دکتر قناعتی داروساز

این یک وبلاگ شخصی شامل مطالب علمی پزشکی دارویی اخلاقی است

داروهای موثر بر قلب و عروق
ساعت ٦:٤۳ ‎ب.ظ روز جمعه ۱٠ دی ۱۳۸٩   کلمات کلیدی: ضدآریتمی ،بتابلوکر ،hypertension ،ضدفشار خون

داروهای موثر بر قلب و عروق

الف-  ضد آریتمی ها

تعریف آریتمی : هرگونه اختلال در  ضربان طبیعی وریتم سینوسی فواصل زمانی عملکرد قلب آریتمی نامیده شود.

1-آدنوزین:یک نوکلئوزید درونزاد است که در بسیاری از فعالییتهای بیولوژیک نقش دارد از طریق تحریک گیرنده های A1و کاهش هدایت گره دهلیزی عمل می کند . همچنین سبب گشاد شدن عروق کرونر و محیطی می شود  از این دارو برای تصحیح ریتم سینوسی قلب و تاکیکاردی فوق بطنی همراه با سندروم ولف پارکینسون وایت مصرف می شود  نیمه عمر بسیار کوتاه 10 ثانیه دارد بصورت آمپول 6 میلی گرم در دو میلی لیتر است

2-آمیودارون: از راه خوراکی فقط در درمان تاکیکاردی بطنی گهگیر و ناپایدار و فیبریلاسیون بطنی به کار میرود  . این دارو با اثر مستقیم بر بافتها دوره تحریک ناپذیری در تمام بافتها افزایش می دهد  نیمه عمر اولیه 2/5 تا 10روز و نیمه عمر انتهایی 107ت 26 روز است دفع صفراوی و متابولیسم کبدی دارد . قرص 200میلی و امپول 150 میلی گرم دارد .

3- آنتی سیانوزید آ:در درمان بیماری وریدی لنفاوی و اختلالات ناشی از شکنندگی مویرگهای پوستی مصرف می شود

ب- عوامل مسدود کننده گیرنده های بتا آدرنرژیک

این عوامل اثر آگونیستی واسطه های عصبی سمپاتیک را با رقابت به اتصال به گیرنده ها مسدود می کنند . اگر فقط یک نوع گیرنده را مسدود کنند به آنها انتخابی و در صورتیکه هم بتایک و هم بتادو (در همه بافتها به جز قلب وجو دارند) مسدود نمایند غیر انتخابی می گویند . بعضی از اینها محلول در آب بوده به بافت مغز نفوذ چندانی ندارند و عوارض عصبی آنها مانند اختلالات خواب و کابوس کمتر است . عوامل محلول در آب بیشتر دفع کلیوی دارند ودر بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی باید کمتر مصرف شوند .این داروها از طریق انسداد فعالیت سمپاتیک در قلب در نارسایی قلبی نیز مفیدند .

آتنولول : در کنترل فشارخون بالا ،درمان آنژین صدری مزمن و پیشگیری از انفارکتوس مجدد میوکارد موثرند . نیمه عمر 6-7 ساعت و متابولسم کبدی کم ودارد و 85-100 درصد دارو بصورت تغییر نیافته از ادرار دفع می شود  در بیماران مبتلا به قند خونمبتلایان به آمفیزم ، برونشیت  با احتیاط مصرف شود .

عوارض جانبی شامل برادی کاردی علامتی(سرگیجه)،اسپاسم برونشها (تورم مچ و اندامهای تحتانی، افسردگی روانی و کاهش جریان خون محیطی(سردی دستها و پاها).درمصرف همزمان این دارو با داروهای ضد قند خون بایستی تنظیم دوز صورت گیرد و همچنین با سایر داروهای کاهندۀ قند خون.

احتلاطات لازم: هیچ یک از نوبتهای مصرف نباید فراموش شود بویژه اگر یک بار در روز باشد، حتی در صورت بهبودی مصرف اولیه باید از کار با وسایلی که نیاز به هوشیاری دارند خودداری کرد.

اشکال داروئی: قرص 50 و 100 میلی گرمی

1-کارودیلول: یک داروی مسدود کنندۀ گیرنده های بتا آدرنرژیک غیر اختصاصی و انتخابی است که دارای دارای فعالیت مسدد آلفا آدرنرژیک نیز میباشد. به نظر میرسد از طریق کاهش تولید رنین باعث کاهش فشار خون میشود. این دارو در درمان نارسائی خفیف تا متوسط قلب با منشاء ایسکمیک و کاردیوپاتیک همراه دیگوکسین و داروهای مدر بکار میرود. همچنین به تنهائی یا همراه با سایر داروهای کاهندۀ فشار خون مانند مدرهای تیازیدی در درمان فشار خون بکار میرود.جذب گوارشی خوب و پدیدۀ عبور اول کبدی بالا دارد لذا فراهمی زیستی آن 30-25% است، نیمه عمر 10-7 ساعت دارد و عمدۀ آن از مدفوع دفع میشود، اثر ضد فشار خون در طی 14-7  بروز میکند.

اشکال داروئی: قرص 25/6، 5/12و 25 میلی گرمی دارد.

2-اسمولول: برای کنترل سریع و کوتاه مدت جریان بطنی در بیماران مبتلا به فلوتر یا فیبریلایسون دهلیز در شرایط قبل از عمل بکار میرود. بطور اختصاصی گیرنده های بتا یک در بافت قلب مسدود میکند.

شکل داروئی: آمپول 2500 میلی گرم در 10 میلی لیتر

3-متوپرولول: در درمان آنژین صدری مزمن، کنترل فشار خون و پیشگیری از انفارکتوس مجدد میوکارد بکار میرود. جذب گوارشی 95% ، نیمه عمر 7-3 ساعت دارد، متابولیسم آن کبدی است

احتاطات لازم مانند آتنولول است.

شکل داروئی: قرص 25، 50 و 100 میلی گرمی و آمپول 5 میلی گرمی

4-پروپرانولول: در درمان آنژین صدری مزمن، پیشگیری و درمان آریتمی بطنی، کنترل فشار خون، کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک ، پیشگیری از انفارکتوس مجدد میوکارد و پیشگیری از سردرد عروقی بکار میرود.

جذب گوارشی 90% و پدیدۀ عبور اول کبدی بالا دارد. نیمه عمر آن 5-3 ساعت است.این دارو در بیماران مبتنلا به آسم، برونشیت، آمفیزم، نارسائی احتقانی قلب و پرکاری تیروئید بایستی با احتیاط مصرف شود.

اشکال داروئی: قرص 10، 20، 40 و 80 میلی گرمی و آمپول1mg/dl

5-سوتالول: در درمان آریتمی قلب مصرف میشود، نیمه عمر آن 17-7 ساعت و دفع کلیوی دارد.

اشکال داروئی: قرص 40 و 80 میلی گرمی

عوارض جانبی و احتیاطات لازم مانند پروپرانولول است.

6-بریتیلیوم: در درمان آریتمی قلبی که به سایر درمانها مقاوم است مصرف میشود. سبب فرو نشاندن سریع فیبریلاسیون بطنی میشود.

مواردمنع مصرف: در فئوکروموسیتوما، قبل از مصرف حتما بایستی رقیق شود مگر در فیبریلاسیون خطرناک بطنی

اشکال داروئی: آمپول 100mg/2ml ، 500mg/10ml و 100mg/20ml

مسدود کننده های کانال کلسیم (CCB):  شامل آملودیپین، نیفدیپین، نیمودیپین، وراپامیل و دیلتیازم

این داروها از ورود یون کلسیم به داخل سلول از طریق کانالهای آهستۀ غشاء سلولی جلوگیری میکنند. این داروها فعالیت سلولهای عضلۀ قلب، سلولهای موجود در سیستم هدایت الکتریکی، و سلولهای عضلات صاف قلب و تنوس عروق کرونر و سیستمیک را کاهش میدهند. از نظر محل اثر با هم متفاوتند بنابراین اثرات درمانی آنها نیز متفاوت هستند. تفاوت مهمی میان وراپامیل و داروهای CCB دی هیدروپیریدین مانند نیفدیپین وجود دارد، وراپامیل که در درمان آنژین صدری، افزایش فشار خون و آریتمی مصرف میشود، برون ده قلب را کاهش داده و سرعت ضربان قلب و انتقال هدایت الکتریکی دهلیزی-بطنی را کند میکند، نیفدیپین، عضلات صاف عروق را شل میکند و شریانهای محیطی و کرونر را گشاد میکند و به میزان کمتری روی عضلۀ قلب اثر میگذارد.

1-آملودیپین: آنژین کلاسیک( آنژین پایدار مزمن یا آنژین ناشی از فعالیت )، و درمان فشار خون بکار میرود. قرص 5mg

2-دیلتیازم: در درمان زیادی فشار خون و آنژین مصرف میشود. قرص 120mg و 60mg

3-نیفدیپین: قرص و کپسول نرم 10mg

4-نیمودیپین: جهت بهبود برون ده نرولوژیک از طریق کاهش شیوع و شدت نقایص در بیماران مبتلا به خونریزیهای زیر عنکبوتیه ای جمجمه مصرف میشود. قرص 30mg و آمپول 0/2mg دارد.

5-وراپامیل: برای کنترل آنژین کلاسیک( پایدار مزمن) و آنژین ناپایدار مصرف میشود. با کینیدین و دیگوکسین تداخل جدی دارد و اثرات آنها را افزایش میدهد. مهمترین عارضۀ آن یبوست است.  قرص 40mg و آمپول 5mg دارد.

دیورتیکها

با توجه به محل اثرشان به دسته های مختلف تقسیم میشوند. این داروها با کاهش حجم خون سبب کاهش فشار خون میشوند.

داروهای موثر بر قوس هنله:

 اینها دفع پتاسیم و هیدروژن را زیاد میکنند و با کاهش مایع خارج سلولی، پلاسما و برون ده قلبی ، فشار خون را پائین می آورند. فورزماید و اتاکرینیک اسید جزء داروهای این دسته اند.

مدرهای نگهدارندۀ پتاسیم: اینها بازجذب پتاسیم را افزایش می دهند و سدیم  و آب را دفع می کنند اسپیرنولاکتون ، اپلرنون و آمیلوراید جز این دسته هستند به خاطر اینکه پتاسیم را افزایش می دهند معمولا همراه یک تیازید تجویز می شوند تا بالانس پتاسیم و سدیم حفظ شود مانند تریامترن اچ . اسپیرنولاکتون آنتاگونیست فارماکولوژیک آلدوسترون می باشد و خاصیت آنتی اندروژنی دارد لذا باعث ژنیکوماستی مردان می شود ود هیرسوتیسم زنان نیز کاربرد دارد.

دیورتیکهای اسموتیک :اینها اسمولاریته  پلاسما را بالا می برند  وباعث می شوند آب بافتها به داخل پلاسما برگردد و از کلیه دفع شود مانیتول سردسته ای گروه است که به صورت داخل عروقی تجویز می شود همچنین فشار مغز و کره چشم را کاهش می دهد .

4- مهارکننده های آنزیم کربنیک انهیدراز :اینها باعث دفع بیکربنات شده واسیدوز متابولیک ایجاد می کنند سردسته این گروه استازولامید است که در کاهش فشار کره چشم بیماری کوه گرفتگی  موثرند .  دورزولامید و برینزولامید آنالوگهای موضعی آن هستند که به ئصورت قطره چشمی در گلوکوم مصرف می شوند .

داروهای گشادکننده عروق

این داروها با سه مکانیسم اصلی آزادسازی اکسید نیتریک ،باز کردن کانالهای پتاسیم و انسدادکانال کلسیم باعث کاهش مقاومت عروق و کاهش فشار می شوند

هیدرالازین و ماینوکسیدیل از این دسته هستند پاسخ جبرانی (احتباس آب و سدیم و تاکیکاردی ) به اینها شدید است  هیدرالازین در کاهش فشار خون حاملگی کاربرد دارد  ماینوکسیدیل عوارض پرمویی دارد که اخیرا در درمان ریزشمو به صورت موضعی مصرف می شود  مسدود کننده  کانال کلسیم نیز گشادکنند عروق هستند که قبلا گفته شد

 نیترو پروساید: از طریق آزادسازی   Noعمل می کند  باعث کاهش سریع مقاومت عروق می شود ودر اورژانس فشار خون بالا کاربرد دارد مدت اثر آن کوتاه (چند دقیقه) می باشد .

دیازوکساید به صورت دز یکجا وریدی مصرف می شود مدت اثر چند ساعت است از طریق باز کردن کانالهای K  عمل می کند  همچنین آزادسازی انسولین را کاهش می دهد ودر هیپو گلیسمی ناشی از تومورهای مولد انسولین کاربرد دارد عوارض جانبی آن شامل:افت فشار خون ،هایپرگلیسمی ،و احتباس آب و نمک است

فنولدپام :با فعال کردن گیرنده های دوپامین D1آرتریولها را به سرعت و میزان قابل توجهی متسع می کند  وباعث کاهش فشار می شود ودر اورژانس فشار بالا می شود .

آنتاگونیستهای آنژیوتانسین و مسدود کننده های رنین

رنین از کلیه ترشح میشود در ششها بر آنزیوتانسین یک اثر کرده آنرا تبدیل به آنژیوتانسین دو می کند که یک تنگ کننده عروق است و باعث بالا رفتن فشار خون می شود.

کاپتوپریل ،انالاپریل ،لیزینوپریل :اینها آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین را مهار می کند ACCIs لذا فشار خون را کاهش می دهند این داروها در حاملگی ممنوع مطلق هستند . از عوارض این دسته سرفه های خشک می باشد . پاسخ جبرانی به آنها کم است . عوارض کلیوی ناچیزی دارند ولی در نارسایی کلیوی ناشی از دیابت نقش محافظتی دارند .

لوسارتان ،والسارتان ،کاندسارتان و ایبسارتان جزو گروه آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین می باشند وبه خاطر کمتر بودن عارضه سرفه خشک ترجیح دارند .

جدیدترین داروی ضد فشار خون آلیسکیرن می باشد که مهار کننده عمل رنین بر بن مایه آنژیوتانسین است . عوارض آن سردرد و اسهال است و به نظر می رسد منجر بروز سرفه نشود .آنتاگونستهای آنیوتانسین و مهارکننده های رنین سطح آلدوسترون را کاهش می دهند اذا احتباس پتاسیم روی می دهد در صورت مصرف مواد غذایی حاوی پتاسیم بالا یا کسانیکه مدرهای نگهدارنده پتاسیم مصرف می کنند باعث افزایش سمی می شود .

 

کاربرد بالینی داروهای ضد فشار خون

الف- درمان گام به گام: درمان فشار خون بسیار پیچیده است زیرا جز در موارد پیشرفته بی علامت است . داروها نیز گران و دارای عوارض جانبی می باشند . می توان بادز پایین چند دارو با حداقل عوارض جانبی فشار خون بیمار را کنترل کرد . این رویکرد در افراد مبتلا به فشارخون شدید استفاده می شود . معمولا گام به گام یک عامل دیگر به رژیم درمانی افزوده می شود تا به حد مطلوب برسد  این عوامل عبارتند از 1-تغییر شیوه زندگی (محدودیت مصرف نمک و کاهش وزن )2- دیورتیکها 3-داروهای فلج کننده سمپاتیک 4- داروهای متسع کننده عروق 5- مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین

دیورتیکها و فلج کننده های سمپاتیک می توانند پاسخ جبرانی به سایر داروها را مهار کنند . لذا تجویز منطقی چند دارو اثرات جانبی  را افزایش میدهد و عوارض جانبی نیز کنترل می شود . مثلا پروپرانولول تاکیکاردی ناشی از هیدرالازین را کاهش می دهد .

ب- تک درمانی : مطالعات نشان داده که بیشتر بیماران با تجویز یک دارو به خوبی به درمان جواب می دهند لذا در مبتلایان به فشار خون خفیف تا متوسط این رویکرد مناسب تر از شیوه چند مرحله ای است و همکاری بیمار را افزایش می دهدو عوارض هم کمتر است .

پ- سن ونژاد افراد مسن در اکثر نژادها به دیورتیکها و مسدود کننده های بتا بهتر از ACCIs جواب می دهند . سیاه پوستان در تمامی سنها به دیورتیکها وCCBبهتر از ACCIs جواب می دهند .

ت- افزایش بدخم فشار خون : این اختلال مرحله تسریع یافته افزایش شدید فشارخون می باشد که با افزایش فشار خون ،آسیب سریع و پیشرونده عروق و اعضای حیاتی همراه است . وخامت عملکرد کلیوی ،آنسفالوپاتی،خونریزی زیرشبکیه ،آنژین ،سکته مغزی ،و MI هشداری برای این وضعیت می باشد که یک اورژانس پزشکی محسوب می شود لذا باید ابتدا با گشادکننده های عروق مانند نیتروپروساید ،فنولدپام ،دیازوکساید و مسدودکنده های بتا فشار خون را سریعا به 90-110الی 140-160 رساند و سپس با سرعت کمتری فشار را پایین آورد.