دکتر قناعتی داروساز

این یک وبلاگ شخصی شامل مطالب علمی پزشکی دارویی اخلاقی است

هیستامین و آنتی هیستامینها و داروهای مورد استفاده در اختلالات تنفسی
ساعت ٩:٠٦ ‎ب.ظ روز شنبه ٢٠ آذر ۱۳۸٩   کلمات کلیدی: آنتی هیستامین ،تنگی نفس ،سالبوتامول

هیستامین و آنتی هیستامینها

هیستامین از اسید آمینه هیستیدین ساخته می شود ودر مقیاس زیاد در ماست سلها ذخیره می شود . در بدن توسط انزیمهای منوآمین و دی آمین اکسیداز متابولیزه می شود . برای تشخیص تولید بیش از حد هیستامین در بدن می توان از اندازه گیری اسید ایمیدازول استیک (متابولیت اصلی آن )بهره گرفت. از آنجایی که هیستامین از ماست سلها در پاسخ به واکنشهای آلرژیک آزاد می شود نقش پاتولوژیک مهمی در رینیت فصلی ،کهیر و ادم آنژیونوروتیک ایفا می کند . همچنین در ترشح اسید معده به عنوان یک عصب رسانه نقش دارد

گیرنده  هیستامین و اثرات آنها

       چهار نوع  گیرنده برای هیستامین شناسایی شده اند :

       گیرنده H1: در تاثیر هیستامین بر عضله صاف بویژه پاسخهای مرتبط با IgEدخیل است .

       گیرنده H2:این گیرنده در ترشح اسید بوسیله سلولهای پاریتال معده دخیل است . همچنین اثر محرک قلب دارد . سومین عملکرد آن کاهش آزاد سازی هیستامین از ماست سلهاست .

       گیرندهH3:در سیستم عصبی مرکزی نقش آزاد سازی هیستامین از نرونهای پیش سیناپسی است ودر بخش محیطی یک گیرنده ناهمگن پیش سیناپسی است که بر آزاد سازی سایر ناقلهای عصبی تاثیر دارد

       گیرنده H4: روی لکوسیت و ماست سلها وجود دارد ودر بروز واکنشای کموتاکسی توسط آنها نقش دارد

کاربرد بالینی

       هیستامین هیچ کاربرد درمانی ندارد ،ولی مسدود کننده های گیرنده های H1وH2نقش مهمی در پزشکی دارند در حال حاضر آنتاگونیستهای H3 و H4در دسترس نیستند

آنتاگونیستهای گیرنده H1

       طیف وسیعی از داروهای مهار کننده H1از چندین گروه شیمیایی شده اند دو نسل از این داروها معرفی شده اند .

       اعضای قدیمی نسل اول مانند دیفن هیدرامین به شدت خواب آور هستند و تاثیر شدیدی بر گیرنده های اتونوم دارند .

       اعضای جدیدتر نسل اول مانند کلرفنیرامین و سیکلیزین  خاصیت خواب اوری کمتر و تاثیر کمتری بر سیستم اتونوم دارند .  برخی از آنها خاصیت ضد بیماری مسافرت دارند نیمه عمر آنها 12-4 ساعت است

       نسل دوم مهار کننده H1مانند لوراتادین ، ترفنادین ،فکسوفنادین وستریزین به میزان ناچیزی در چربی حل می شوند و خاصیت خواب آور و اتونوم ناچیز دارند . نیمه عمر اینها 24-12 ساعت است .مهار کننده های H1تاثیر ناچیزی بر گیرنده های H2 دارند.

کاربرد بالینی گیرنده های H1

       مهار کننده های H1در آلرژی های فوری تجویز می شوند مانند تب یونجه و کهیر.

       دیفن هیرامین ،دیمن هیدرینات،سیکلیزین ،مکلیزین و پرومتازین در کنترل بیماری مسافرت استفاده می شود . از دیفن هیدرامین در کنترل تهوع ناشی از شیمی درمانی استفاده می شود . گاه از عارضه جانبی آنها به عنوان اثر درمانی مثلا خواب آوری استفاده می شود

عوارض و تداخلات

       خواب آلودگی و خشکی دهان شایع است بویژه در مورد نسل اول .

       مصرف همزمان آنتی هیتامینها با داروهای مهار کننده متابولیسم کبدی غلظت آنهارا افزایش می دهد .

       مصرف همزمان آنتی هیستامین ترفنادین با کتکونازول یا اریترومایسین ممکن است آریتمی قلبی مهلک ایجاد کند.

       آنتاگونیستهای H2

       چهار دارواز این گروه در دسترس هستند :سایمتیدین ،رانیتیدین ،فاموتیدین و نیزاتیدین.اینها از نظر ساختمانی با مهارکننده های H1تفاوت دارند نیمه عمر آنها 1-3 ساعت است ولی چون کم عارضه هستند می توان مقدار بیشتری تجویز نمود تا مدت اثر یک دز آنها به 24-12 ساعت برسد. تنها اثر درمانی آنها کاهش ترشح اسید معده است لذا در زخم معده و رفلاکس موثر هستند.

       از بین اینها فقط سایمتیدین خاصیت مهار متابولیسم کبدی دارد و جریان خون کبدی را کاهش می دهد .این دارو در افراد مصرف کنننده با دز بالا خاصیت آنتی آندروژن دارد .

       پ ) داروهای ضد استفراغ

       داروهای مختلفی در پیشگیری و درمان استفراغ بویژه استفراغ ناشی از شیمی درمانی موثر هستند . علاوه بر متوکلوپرامید و سایر آنتاگونیستهای گیرنده D2  دوپامین ، داروهای ضد استفراغ موثر آنتاگونیستهای 5- HT3  (مانند اندانسترون وگرانیسترون) از جمله دیفن هیدرامین و فتوتیازین های متعدد (پرومتازین ) ، داروهای آنتی موسکارینی از جمله اسکوپولامین ، کورتیکواستروئید( دگزامتازون ) ، و آگونیستهای گیرنده کانابینوئید از جمله درونابینول ونابیلون  می باشند .

        

دارو های موثر در سیستم تنفسی

       1- داروهای گشاد کننده برونشها ( شل کننده های عضله صاف )

       مقلد های سمپاتیک بویژه آگونیستهای انتخابی B2

       آنتاگونیستهای موسکارینی

       متیل گزانتینها

       مهار کننده های لکوتری ان

       2- داروهای ضدالتهاب

       کورتیکو استروئیدها

       تثبیت کننده های ماست سل

       آنتی بادی های ضد IgE

 

       آسم

       ویژگی بارز بیماری  آسم شامل التهاب راههای هوایی و برونکواسپاسم حمله ای و برگشت پذیر است . عضله صاف برونشها در اثر آزاد سازی میانجی های مختلف از ماست سلهای حساس شده با  IgEو سایر سلولهای دخیل در پاسخ ایمنی منقبض می گردد .التهاب مزمن موجب واکنش بسیار شدید برونشها به مواد استنشاقی مختلف از جمله آنتی ژنها ،هیستامینها ،آگونیستهای موسکارینی ،و محرکهایی نظیر SO2و هوای سرد است . این واکنش تاحدودی تحت تاثیر رفلکسهای عصب واگ است.

       روشهای درمان آسم

        اسپاسم برونش در آسم حاد را باید به سرعت با گشاد کننده های برونش درمان کرد . برای این منظور از آگونیستهای B2(مانند سالبوتامول)،آنتاگونیستهای موسکارینی (ایپراتروپیوم بروماید) و متیل گزانتینها( تئوفیلین) می توان استفاده نمود .

       برای پیشگیری دراز مدت باید فرایند التهاب را در مجاری هوایی مهار کرد . مهمترین داروهای ضد التهاب در اسم مزمن عبارتند از کورتیکو استروئیدها (مانند فلوتیکازون)وداروهایی که آزادسازی میانجی ها را از ماست سلها و سایر سلولهای التهابی مهار می کنند (مانند کرومولین سدیم

 

       آگونیستهای گیرنده B2

       این گروه مهمترین داروهای مقلد سمپاتیک برای رفع اسپاسم برونشها در آسم هستند . سالبوتامول ،تربوتالین و ایزوپروترنول مهمترین داروهای انتخابی هستند که طول اثر آنها 6 ساعت است .سالمترول و فورمترول آگونیستهای انتخابی و طولانی اثر B2 هستند که طول اثر 12ساعت یا بیشتر دارند. اکثر قریب به اتفاق آگونیستهای B2 به صورت استنشاقی تجویز می شوند . راه استنشاقی دز سیستمیک و عوارض جانبی را کاهش می دهد و در عین حال یک دز موثر را بصورت موضعی به عضلات صاف مجاری هوایی می رساند . 

       داروهای کوتاه اثر باید برای حمله حاد اسپاسم برونش مصرف شوند نه پیشگیری.برعکس داروهای طولانی اثر باید برای پیشگیری مصرف شوند نه درمان.

       عوارض آگونیستهای بتادو لرزش (ترمور)عضله اسکلتی از عوارض شایع است . گزینشی عمل کردن انها تا حدودی نسبی است و دزهای بالا این داروها اثر بتایک قابل توجهی دارند.سایر عوارض جانبی نادر است . در مصرف بیش از حد بعضی از آنها ممکن است آریتمی دیده شود

       متیل گزانتینها

       متیل گزانتینها مشتقات پورین هستند . سه متیل گزانتین اصلی در گیاهان یافت می شود که تاثیر محرک سه نوشیدنی رایج را ایجاد می کنند کافئین (در قهوه) تئوبرومین (در کاکائو) و تئوفیلین(در چای ). ازمیان این گروه فقط تئوفیلین در درمان آسم اهمیت دارند .

       مهمترین اثر درمانی تئوفیلین اتساع برونش است . افزایش قدرت انقباض دیافراگم در برخی بیماران مشاهده شده است . سایر اثرات درمانی عبارتند از:تحریکCNS،تحریک قلب،اتساع عروق، افزایش مختصر فشارخون و افزایش حرکات گوارشی.

       عوارض: عوارض جانبی شایع عبارتند از ناراحتی گوارشی ،لرزش ،بیخوابی،تهوع واستفراغ شدید،اریتمی قلبی ،هیپوتانسیون دیده می شود . پنجره درمانی تئوفیلین کوچک است و با اندک افزایش عوارض بروز می کند در مصرف بیش ازحد مانند اقدام به خودکشی می تواند کشنده باشد که علت ان آریتمی و تشنج است .

آنتاگونیستهای موسکارینی

 از بین انتاگونسیتهای موسکارینی یک عامل چهار ظرفیتی بنام ایپراتروپیوم بروماید در درمان آسم موفقیت خوبی داشته است .این دارو پس از تجویز بصورت استنشاقی به گونه ای موثر از انقباض برونشها به وسیله عصب واگ جلوگیری می کند .این دارو بر جنبه التهابی آسم تاثیر ندارد این دارو در برخی افراد آسمی بویژه کودکان و بسیاری از مبتلایان به بیماری انسدادی مزمن ریه  موثر است .تیوتروپیوم برماید داروی مشابه با مدت اثر بیشتر است . عوارض جانبی آن بسیار اندک است

کرومولین و ندوکرومیل

 این دو به شدت درآب نامحلول بوده لذا دز بالای خوراکی آن غلظت خونی ناچیزی ایجاد می کنند . به نظر می رسد مکانیسم آنها کاهش آزادسازی میانجی ها از ماست سلها باشد .این گروه باعث اتساع برونش ها نمی شوند ولی از انقباض برونشها جلوگیری می کنند. لذا بیشتر در زمینه پیشگیری موثرند تا درمان. به صورت پودر استنشاقی  برای آسم شکل خوراکی برای آلرژی غذایی و اشکال قطره چشمی و داخل بینی برای تب یونجه تجویز می شود

       کورتیکو استروئیدها

        تمام کورتیکواستروئیدها تاثیر بالقوه مفیدی در درمان آسم دارند . با این حال بدلیل عوارض جانبی تجویز سیستمیک آنها(خوراکی و تزریقی ) فقط در موارد شکست سایر درمانها توصیه می شود .

       کورتیکو استروئیدهایی که به صورت استنشاقی مصرف می شوند ( بکلومتازون، فلوتیکازون، بودزوناید، دگزامتازون، فلونیزولید، مومتازون) عوارض نسبتا کمی دارند و به عنوان خط اول درمان در مبتلایان به آسم خفیف تا متوسط مصرف می شوند . پردنیزولون و هیدروکورتیزون برای آسم پایدار به صورت وریدی مصرف می شوند.

       آنتاگو نیستهای لکو تری ان

        پس از شناسایی اهمیت لکو تری ان ها در آسم داروهایی تولید شدند که از تولید این مواد یا از تاثیر آنها در بدن جلوگیری کند . گرچه ارزش آنها در آسم ثابت شده ولی ارزش آنها به اندازه کورتیکو استروئیدها نیست .

       زفیرلوکاست و مونته لوکاست آنتاگونیست گیرنده های LTD4 هستند . زیلیوتون یک داروی خوراکی است که به صورت انتخابی 5-لیپو اکسیژناز را مهار می کند و اینها به صورت خوراکی مصرف می شوند ودر پیشگیری از برونکواسپاسم ناشی از ورزش،آنتی ژن و آسپرین موثرند.عارضه جانبی خاصی برای آنها ذکر نشده . فقط زیلیوتون آنزیمهای کبدی را در برخی بیماران افزایش می دهد.

آنتی بادی ضد IgE

 الیزوماب یک آنتی بادی تک دودمانی ضد  IgEانسان است که از موش بدست می آید این آنتی بادی به IgE موجود بر مست سلها ی حساس شده متصل می شود واز فعال شدن آنها در اثر القا کننده های آسم و متعاقبا آزاد سازی میانجی های التهابی جلوگیری می کند .این دارو برای پیشگیری از حملات آسم به شکل تزریقی به کار می رود