دکتر قناعتی داروساز

این یک وبلاگ شخصی شامل مطالب علمی پزشکی دارویی اخلاقی است

داروهای موثر در کم خونی
ساعت ٦:۳۱ ‎ق.ظ روز شنبه ٦ آذر ۱۳۸٩   کلمات کلیدی: کم خونی فقرآهنanemia ،فولیک اسید folic acid ،ویتامین b12 ،اریتروپوییتینferros sulfat

داروهای موثر در کم خونی

 

  سلولهای خونی نقش مهمی را در اکسیژن رسانی به بافتها، فرایند انعقاد ، محافظت در برابر عوامل عفونی و ترمیم بافتها ایفا می کنند .کمبود هریک ازسلولهای خونی می تواند اثرات مهمی در پی داشته باشد . شایعترین آن، کمبود اریتروسیتها یا کم خونی ،کاهش سطح آهن، ویتامین B12  یا اسیدفولیک است .یعنی موادی که برای تولید طبیعی اریتروسیتها ضروری هستند . درمان دارویی این انواع کم خونی معمولا با تجویز موادی که کاهش یافته است، ممکن است . یک درمان جایگزین برای برخی انواع کم خونی و برای درمان کمبود سایر سلولهای خونی، تجویزفاکتورهای  رشد خون ساز نوترکیب است که تولید انواع سلولهای خونی را تحریک و عملکرد سلولهای خونی را تنظیم می کند .

کمبود سلولهای خونی

   1- کم خونی ناشی از کمبود آهن و ویتامین: کم خونی میکروسیتیک هیپو کرومیک که در اثر کمبود آهن روی می دهد شایعترین نوع کم خونی است .

    کم خونی مگالو بلاستیک دراثر کمبود ویتامین B12 یا اسید فولیک رخ می دهد که این دو فاکتور برای برای بلوغ طبیعی گلبولهای قرمز لازم هستند . کم خونی پرنیسیوز شایعترین نوع کم خونی ناشی از کمبود B12 است که در اثر اشکال در ساخت فاکتور داخلی روی می دهد که این پروتئین برای جذب موثر ویتامین B12 غذایی لازم است . آنمی پرنیسیوز ممکن است در پی جراحی و برداشتن بخشی از معده که فاکتور داخلی را ترشح می کند روی دهد.

   2- سایر کمبودهای سلولهای خونی : کاهش تعداد گونه های مختلف سلولهای خونی ممکن است نشانه های از یک بیماری یا عارضه جانبی پرتودرمانی یا شیمی درمانی باشد . امروزه با ساخت فاکتور های رشد خون ساز تعداد بیشتری از بیماران مبتلا به کمبود اریتروسیت ، نوتروفیل ، و پلاکت را می توان درمان کرد .                                    برخی از فاکتورهای رشد در پیوند سلولهای بنیادی نقش مهمی ایفا می کنند.

آهن

   نقش آهن : آهن عنصر اساسی در هم(Hem) است. وظیفه مولکول هم ،حمل اکسیژن در خون است . بخش اعظمی از آهن در هموگلوبین یافت می شود . بخش مهمی از آن به ترانسفرین (یک پروتئین انتقالی ) و به فریتین (یک پروتئین ذخیره ای متصل است) . کمبود آهن در زنان (به دلیل خونریزی قاعدگی ) ودر گیاه خواران یا افراد مبتلا به به سوع تغذیه (به دلیل کمبود آهن در رژیم غذایی ) شایعتر است .                                       نیاز به آهن در آطفال و زنان باردار افزایش می یابد .

  تنظیم ذخائر آهن : با آنکه آهن یک یون ضروری محسوب می شود مقادیر بالای آن سمی هستند . در نتیجه یک مجموعه پیچیده برای انتقال و ذخیره آهن وجود دارد . ازآنجا که هیچ مکانیسمی برای دفع آهن وجود ندارد تنظیم محتوای آهن بدن با تنظیم جذب روده ای رخ می دهد . در نتیجه ، جذب آهن از دستگاه گوارش افزایش یافته  و اختلال عملکرد عضو رخ می دهد

  کاربرد بالینی : کم خونی فقر آهن تنها اندیکاسیون تجویز آهن است.                                                      فقر آهن را می توان با توجه به تغییرات گلبولهای قرمز خون ،(کاهش اندازه سلولها به دلیل کاهش میزان هموگلوبین خون ) و اندازه گیری ذخائر آهن در سرم و مغز استخوان تشخیص داد .                                 این بیماری را می توان با تجویز آهن خوراکی ودر موارد خاص با آهن تزریقی درمان کرد . آهن را نباید در کم خونی همو لیتیک تجویز کرد زیرا در این نوع کم خونی ذخایر آهن افزایش می یابد نه کاهش.

اشکال دارویی آهن

  قرص،کپسول ، شربت ،قطره ،آمپول و ترکیبات مکمل که حاوی آهن هستند مانند فی فول

مسمومیت با آهن

   اغلب موارد مسمومیت با آهن در اطفال به علت مصرف اتفاقی قرصهای آهن  رخ می دهد . برحسب دوز ،گاستروانتریت نکروزان، اسیدوز متابولیک، کما و مرگ ممکن است رخ دهد. در مسمومیت مزمن آهن که هموکروماتوز نامیده می شود به  اعضای ذخیره کننده آهن (کبد ،قلب و لوزالمعده) آسیب می رساند .  در درمان مسمومیت حاد آهن باید درمان فوری  انجام شود که  مشتمل است بر: خارج کردن قرص های آهن جذب نشده از دستگاه گوارش، اصلاح اختلالات اسید و بازها و الکترولیتها و تجویز دفروکسامین (شلات کننده آهن گردش خون)

    درمان مسمومیت مزمن آهن: درمان  هماتوکروماتوز ارثی فلبوتومی است.  هماتوکروماتوزی که به علت افزایش انتقال خون رخ می دهد با تجویز مزمن شلاتورهای آهن درمان می شود .

ویتامین B12(کوبال آمین)

   ویتامین B12 یک مولکولی حاوی کبالت است که به همراه اسید فولیک به عنوان کوفاکتور درساخت DNA عمل می کند . اختلال در ساخت DNA تمام سلولهای خونی را در بر  می گیرد ولی از آنجا که سلولهای خونی باید پیوسته ساخته شوند. کمبود  B12 یا اسید فولیک به صورت کم خونی ظاهر می گردد  بعلاوه یک تابلوی مهم کمبود B12 اختلالات عصبی است که اگر جبران نشود غیر قابل برگشت خواهد بود.

   ویتامین B12 فقط توسط باکتری ساخته می شود. هیچ یک از ارگانیسمهای چند سلولی نمی تواند این ویتامین را بسازند این ویتامین در حضور فاکتور داخلی که از سلولهای پاریتال معده ترشح می شود، از دستگاه گوارش جذب می شود مقدار اضافی این ویتامین در کبد ذخیره می شود .                                                               در بدن فرد سالم ذخیره 5 سال این ویتامین وجود دارد .

کاربرد بالینی

   ویتامین B12 به شکل سیانو کوبالامین و هیدروکسی کوبالامین وجود دارد که تاثیر مشابه دارند .                کاربرد اصلی آن در آنمی پرنیسیوز است. باتوجه به اینکه اکثر قریب به اتفاق کم خونی های ناشی از کمبود  B12 به اختلال در جذب باز می گردد درمان باید با تجویز B12 تزریقی با شد .

        ویتامین  B12 سمیت قابل توجهی ندارد .

      این ویتامین به شکل آمپول 125 و 1000میکروگرمی وجود دارد .

اسید فولیک                                                        

   نقش اسید فولیک : اسید فولیک همانند ویتامین B12 برای ساخت  DNA لازم است و کمبود آن به شکل کم خونی مگالو بلاستیک ظاهر می شود . سلولهای دارای تقسیم زیاد کهDNA  آنها باید به سرعت ساخته شود به شدت به کمبود اسید فولیک حساس هستند به همین دلیل داروهای ضد فولات در درمان عفونتها و سرطانهای مختلف تجویز می شوند. بعلاوه کمبود اسید فولیک در طول بارداری خطر ایجاد نقص لولۀ عصبی در جنین را افزایش می دهد . به آسانی از لوله گوارش جذب میشود و ذخیره آن در بدن چندان زیاد نیست لذا کاهش در رژیم غذایی ، در عرض چند ماه کم خونی ایجاد می کند

 

کاربرد بالینی

  مهمترین دلیل کمبود اسید فولیک کاهش آن در رژیم غذایی  یا سوء جذب است . کم خونی ناشی از کمبود فولیک اسید با تجویز اسید فولیک خوراکی براحتی قابل درمان است . هم چنین تجویز اسید فولیک، کم خونی (اما نه اختلالات عصبی ) ناشی از  کمبود ویتامین B12  را اصلاح می کند بنابراین پزشک باید قبل از اینکه صرفا از اسید فولیک برای درمان کم خونی مگالو بلاستیک استفاده کند کمبود ویتامین  B12 را رد کند .

        اسید فولیک به صورت قرص 1و5 میلی گرمی وجود دارد

Folic Acid (Folacin; Pteroylglutamic Acid; Folate)

Tablets

) Various

Injection

(Lederle)

a

legend, products that provide no

more than 0.4 mg (or 0.8 mg for pregnant or lactating women) may be

otc 

items.

Indications

Megaloblastic anemia:

 

folic acid as seen in tropical or nontropical sprue, anemias of nutritional origin,

pregnancy, infancy, or childhood.

Administration and Dosage

Give orally, except in severe intestinal malabsorption. Although most patients with

malabsorption cannot absorb food folates, they are able to absorb folic acid given

orally.

Parenteral administration is not advocated but may be necessary in some individuals

(eg, patients receiving parenteral or enteral alimentation). Give IM, IV, or

subcutaneously if disease is very severe or GI absorption is very severely impaired.

Doses greater than 0.1 mg should not be used unless anemia due to vitamin B

 

deficiency has been ruled out or is being adequately treated with cobalamin.

Usual therapeutic dosage:

 

doses.

Maintenance:

 

normalized, use the dosage below. Never give less than 0.1 mg/day. Keep patients

under close supervision and adjust maintenance dose if relapse appears imminent.

In the presence of alcoholism, hemolytic anemia, anticonvulsant therapy, or chronic

infection, the maintenance level may need to be increased.

Infants

 

Children (younger than 4 years of age)

 

Adults and children (older than 4 years of age)

 

Pregnant and lactating women

 

Recommended Dietary Allowances (RDAs):

 

females, 0.15 to 0.18 mg/day.

For a complete listing of RDAs by age and sex, refer to the RDA table in the

Nutritionals chapter.

Actions

Pharmacology:

 

maintenance of normal erythropoiesis. Folic acid stimulates production of red and

white blood cells and platelets in certain megaloblastic anemias.

Pharmacokinetics:

 

absorbed following administration, even in the presence of malabsorption

syndromes.

Folic acid appears in the plasma approximately 15 to 30 minutes after an oral dose;

peak levels are generally reached within 1 hour. After IV administration, the drug is

rapidly cleared from the plasma. Folic acid is metabolized in the liver. Normal serum

levels of total folate have been reported to be 5 to 15 ng/mL; normal CSF levels are

approximately 16 to 21 ng/mL. In general, folate serum levels less than 5 ng/mL

indicate folate deficiency, and levels less than 2 ng/mL usually result in

megaloblastic anemia. A majority of the metabolic products appeared in the urine

after 6 hours; excretion was generally complete within 24 hours.

Contraindications

Treatment of pernicious anemia and other megaloblastic anemias where vitamin B

 

is deficient (not effective).

Warnings

Pernicious anemia:

 

pernicious anemia in that hematologic remission can occur while neurologic

manifestations remain progressive.

Except during pregnancy and lactation, do not give folic acid in therapeutic doses

greater than 0.4 mg/day until pernicious anemia has been ruled out. Do not include

daily doses exceeding the Recommended Dietary Allowance in multivitamin

preparations; if therapeutic amounts are necessary, give folic acid separately.

Elderly:

 

years of age.

Pregnancy: Category A

 

Lactation

 

Drug Interactions

Drugs that may interact with folic acid include aminosalicylic acid, oral

contraceptives, dihydrofolate reductase inhibitors (eg, methotrexate, trimethoprim),

sulfasalazine, hydantoins.

Adverse Reactions

Adverse reactions may include erythema, skin rash, nausea, abdominal distention,

altered sleep patterns, irritability, mental depression, confusion, and impaired

judgement.

Leucovorin Calcium (Folinic Acid; Citrovorum Factor)

Tablets

 

Various Injection

 

) Various

Powder for injection

 

) Various

Indications

Oral and parenteral:

 

osteosarcoma.

Parenteral:

 

oral therapy is not feasible.

In combination with 5-fluorouracil (5-FU) to prolong survival in the palliative

treatment of patients with advanced colorectal cancer.

Administration and Dosage

Oral administration of doses greater than 25 mg is not recommended.

Advanced colorectal cancer:

 

Leucovorin 200 mg/m

followed by 5-FU 370 mg/m

 by IV injection.

 

Leucovorin 20 mg/m

 

2 by IV injection followed by 5-FU 425 mg/m2

by IV

injection.

Treatment is repeated daily for 5 days. This 5-day treatment course may be

repeated at 4-week (28-day) intervals for 2 courses and then repeated at 4- to

5-week (28- to 35-day) intervals provided that the patient has completely recovered

from the toxic effects of the prior treatment course.

Institute dosage modifications of 5-FU as follows, based on the most severe

toxicities: If diarrhea or stomatitis are moderate, WBC/mm

 

 

3

nadir is 1,000 to 1,900

or platelets/mm

 

 

3

are 25,000 to 75,000, reduce the 5-FU dose by 20%; if diarrhea or

stomatitis are severe, WBC/mm

 

 

3 nadir is less than 1,000, or platelets/mm3

are less

than 25,000, reduce the 5-FU dose by 30%.

If no toxicity occurs, the 5-FU dose may increase 10%.

Defer treatment until WBCs are 4,000/mm

 

 

3 and platelets are 130,000/mm3

. If blood

counts do not reach these levels within 2 weeks, discontinue treatment.

Leucovorin rescue after high-dose methotrexate therapy:

 

 

The recommendations for

leucovorin rescue are based on a methotrexate dose of 12 to 15 g/m

 

administered

 

) every 6 hours for 10 doses starts 24 hours after the beginning of the

 

by IV infusion over 4 hours. Leucovorin rescue at a dose of 15 mg (approximately 10

mg/m

methotrexate infusion. In the presence of GI toxicity, nausea, or vomiting, administer

leucovorin parenterally.

Determine serum creatinine and methotrexate levels at least once daily. Continue

leucovorin administration, hydration, and urinary alkalinization (pH of at least 7) until

the methotrexate level is less than 5 × 10

 

 (0.05 mcM).

If significant clinical toxicity is observed, extend leucovorin rescue for an additional

24 hours (total of 14 doses over 84 hours) in subsequent courses of therapy.

Impaired methotrexate elimination or inadvertent overdosage:

 

 

Begin leucovorin

rescue as soon as possible after an inadvertent overdosage and within 24 hours of

methotrexate administration when there is delayed excretion (see

 

 

Warnings

).

Administer leucovorin 10 mg/m

 

 

2

IV, IM, or orally every 6 hours until the serum

methotrexate level is less than 10

 

 

-8

M. In the presence of GI toxicity, nausea, or

vomiting, administer leucovorin parenterally.

Determine serum creatinine and methotrexate levels at 24-hour intervals. If the

24-hour serum creatinine has increased 50% over baseline or if the 24 or 48 hour

methotrexate level is greater than 5 × 10

 

 

-6M or greater than 9 × 10-7

M, respectively,

increase the dose of leucovorin to 100 mg/m

 

 

2

IV every 3 hours until the

methotrexate level is less than 10

 

 

-8

M.

Megaloblastic anemia due to folic acid deficiency:

 

 

No more than 1 mg

leucovorin/day. There is no evidence that doses greater than 1 mg/day have greater

efficacy than 1 mg doses.

Actions

Pharmacology:

 

 

Leucovorin is one of several active, chemically reduced derivatives

of folic acid. It is useful as an antidote to drugs that act as folic acid antagonists.

Administration of leucovorin can counteract the therapeutic and toxic effects of folic

acid antagonists such as methotrexate, which act by inhibiting dihydrofolate

reductase.

Pharmacokinetics:

Leucovorin Pharmacokinetics

 

 

a

Parameter IV IM Oral

Total reduced folates:

Mean peak conc.

(ng/mL)

1259 (range, 897

to 1,625)

436 (range, 240

to 725)

393 (range, 160

to 550)

Mean time to

peak

10 min 52 min 2.3 h

Terminal half-life 6.2 h 6.2 h 5.7 h

5-Methyl-THF

 

 

b

Mean peak conc.

(ng/mL)

258 226 367

Mean time to

peak

1.3 h 2.8 h 2.4 h

5-Formyl-THF

 

 

c

Mean peak conc.

(ng/mL)

1,206 360 51

Mean time to

peak

10 min 28 min 1.2 h

a

 

 

 

Following administration of a 25 mg dose.

b

 

 

 

The major metabolite to which leucovorin is primarily converted in the intestinal

mucosa and which becomes the predominant circulating form of the drug.

c

 

 

 

The parent compound.

Following oral administration leucovorin is rapidly absorbed and expands the serum

pool of reduced folates. Oral absorption of leucovorin is saturable at doses greater

than 25 mg. The apparent bioavailability of leucovorin was 97% for 25 mg, 75% for

50 mg, and 37% for 100 mg.

Contraindications

Pernicious anemia and other megaloblastic anemias secondary to lack of vitamin

B

 

 

12

.

Warnings

Anemias:

 

 

Leucovorin is improper therapy for pernicious anemia and other

megaloblastic anemias secondary to the lack of vitamin B

 

 

12

.

5-FU dosage/toxicity:

 

 

Leucovorin enhances the toxicity of 5-FU.

Therapy with leucovorin/5-FU must not be initiated or continued in patients who have

symptoms of GI toxicity of any severity, until those symptoms have completely

resolved. Patients with diarrhea must be monitored with particular care until the

diarrhea has resolved, as rapid clinical deterioration leading to death can occur.

Methotrexate concentrations:

 

 

Monitoring of the serum methotrexate concentration is

essential in determining the optimal dose and duration of treatment with leucovorin.

Delayed methotrexate excretion may be caused by a third space fluid accumulation,

renal insufficiency, or inadequate hydration. Under such circumstances, higher

doses of leucovorin or prolonged administration may be indicated. Doses higher

than those recommended for oral use must be given IV.

Calcium content:

 

 

Because of the calcium content of the leucovorin solution, inject no

more than 160 mg/min IV.

Folic acid antagonist overdosage:

 

 

In the treatment of accidental overdosages of folic

acid antagonists, administer leucovorin as promptly as possible. As the time interval

between antifolate administration (eg, methotrexate) and leucovorin rescue

increases, leucovorin's effectiveness in counteracting toxicity decreases.

Elderly:

 

 

Take particular care in the treatment of elderly or debilitated colorectal

cancer patients, as these patients may be at increased risk of severe toxicity.

Pregnancy: Category C

 

 

.

Lactation:

 

 

It is not known whether this drug is excreted in breast milk.

Drug Interactions

Drugs that may be affected by leucovorin include anticonvulsants.

Adverse Reactions

Allergic sensitization, including anaphylactoid reactions and urticaria, following

administration of both oral and parenteral leucovorin.

The following adverse events occurred when leucovorin was administered at both

high (200 mg/m

 

 

2) and low (20 mg/m2

) doses in combination with 5-FU: Leukopenia,

thrombocytopenia, infection, nausea, vomiting, diarrhea, stomatitis, constipation,

lethargy/malaise/fatigue, alopecia, dermatitis, anorexia

 

 

 

 Either of the following 2 regimens is recommended:

 

by slow IV injection over a minimum of 3 minutes,

 

Treatment of megaloblastic anemias due to folic acid deficiency when Leucovorin “rescue” after high-dose methotrexate therapy in  50, 100, and 350 mg/vial (Rx  3 mg/mL (Rx

: 5, 15, and 25 mg (Rx Folic acid is excreted in breast milk.It may be prudent to consider the status of folate in people older than 65 Folic acid in doses greater than 0.1 mg/day may obscure Oral synthetic folic acid is a monoglutamate and is completely Exogenous folate is required for nucleoprotein synthesis and Adult males, 0.15 to 0.2 mg/day; – 0.8 mg/day.– 0.4 mg/day.– Up to 0.3 mg/day.– 0.1 mg/day.When clinical symptoms have subsided and the blood picture has Up to 1 mg daily. Resistant cases may require larger Treatment of megaloblastic anemias due to a deficiency of Although most folic acid products carry the Rx : 5 mg/mL (Rx) Various, Folvite  : 0.4, 0.8, and 1 mg (Rxa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فاکتورهای رشد خونی

   چندین هورمون گلیکوپروتئینی کشف شده ، که در تمایز و بلوغ سولهای بنیادین مغز استخوان نقش دارند.              4 فاکتور رشد که با فن آوری DNAنوترکیب تولید شده اند برای درمان بیماران مبتلا به کمبود سلولها خونی از FDA مجوز گرفته اند

   1- اریترو پویتین : اریتروپویتین توسط کلیه ها  ساخته میشود . کاهش ساخت آن علت کم خونی در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی است . اریتروپویتین با فعال کردن گیرنده های اختصاصی در پیش ساز های اریتروئید با فعال کردن گیرنده های اختصاصی در پیش ساز های اریتروئید مغز استخوان ، تولید گویچه های سرخ و آزادسازی آنها از مغز استخوان را افزایش می دهد.

   اریتروپویتین در اغلب موارد برای کم خونی های ناشی از نارسایی کلیوی و گاه برای سایر انواع کم خونی ها تجویز می شود 0ازجمله اختلالات مغز استخوان یا کم خونی های ثانویه به  شیمی درمانی یا تجویز زیدوویدین ، (پیوند مغز استخوان ،ایدز یا سرطان ). سمیت اریتروپویتین ناچیز است .                                                             داربو پویتیمن یک شکل گلیکوزیله اریتروپویتین است که نیمه عمربسیار  طولانی دارد .

   فیلگراسیتم فاکتور محرک کلونی گرانولوسیتها و سارگراموسیتم فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت- ماکروفاژ، تولید و عملکرد نوتروفیلها را افزایش می دهد